SURAT PERSETUJUAN / PEMBERIAN IJIN PINDAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………..
NIK : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Dengan
ini menyetujui dan memberikan ijin pindah kepada Anak
/ Cucu / Anggota Keluarga / …………………….. saya :
Nama : ……………………………..
NIK : ……………………………..
Alamat Tujuan : ……………………………..
Alasan Pindah : ……………………………..
Demikian
surat persetujuan / pemberian ijin ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
terdapat keterangan / hal-hal lain yang tidak benar beserta segala
konsekuensinya menjadi resiko dan tanggung jawab saya pribadi serta saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
…………………, ………………………..
Dikuatkan / disahkan :
|
Camat
………………………..
|
Kepala Desa / Lurah
……………………………
|
Yang menyetujui / memberikan izin
……………………………..
|
 |
|
 |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar